Mot clés : Alzheimer / Réévaluation de la classe / COMEDIMS / GHT

1.      Contexte

Par suite de l’arrêt du remboursement des spécialités anti-Alzheimer : quelle conduite à tenir au sein des établissements d’un GHT auprès des patients, des professionnels de santé et des familles ?

Trois médicaments ont l’AMM pour le traitement symptomatique de la maladie d’Alzheimer dans ses formes légères à modérément sévères (rivastigmine, donépézil, galantamine), et un médicament (mémantine) pour les formes modérées à sévères.

2.      Acteurs concernés

  • Tous les médecins du GHT spécialisés dans la prise en charge patients souffrant de la maladie d’Alzheimer ont été invités à participer aux discussions.
  • D’autres experts nationaux et régionaux hors GHT ont également été sollicités pour donner leur avis.
  •  Des acteurs « institutionnels » impliqués dans la prise en charge des patients ont aussi été consultés : CRPV, OMEDIT…

3.      Objectif

Organiser la discussion et susciter le débat avec l’ensemble des acteurs concernés afin de prendre une décision collégiale sur cette problématique.

4.      Les étapes

  • Création du projet.
    • Recherche bibliographique.
    • Rédaction d’une invitation et d’une note expliquant la démarche.
    • Création d’une salle de discussion avec les prescripteurs et autres acteurs impliqués dans la prise en charge de cette pathologie.  
    • Partage des documents avec les experts.
    • Ouverture de la salle virtuelle de discussion : salle e-avis®.
    • Relance des acteurs par téléphone pour le premier accès si besoin.
  • Animation de la discussion
    • Émergence de deux stratégies.
      • Pas utile.
      • Utiles pour certains patients : étayer par une étude partagée par un des experts[1] externes au GHT et par la HAS[2].
        • Pour la démence parkinsonienne/Démence à Corps de Lewy (DCL) : la Rivastigmine a montré une certaine efficacité, certes modeste mais réelle[1]) mais parfois une tolérance très mauvaise.
        • La forme Patch semble mieux tolérée par rapport aux formes per os.
        • Pharmacovigilance : une analyse faite par le centre régional de pharmacovigilance montre que les principaux effets indésirables déclarés sont d’ordres neurologiques (troubles convulsifs, perte de connaissance), Cardiologiques (Bradycardie), Gastro intestinaux et psychiatriques. Près de 60% ces effets étaient considérés comme effets indésirables graves c’est à dire ayant entrainé une hospitalisation ou mise en jeu du pronostic vital, séquelles ou décès (3% des cas déclarés).
        • Certains patients semblent répondre aussi au traitement par la Mémantine notamment sur le plan comportemental de type agitation, agressivité.
        • Il faut aussi souligner, selon les experts, chez 30% des patients, le diagnostic n’est pas toujours clair (non documenté).
        • Importance de cibler les patients : faire bon diagnostic, écarter les contre-indications (réalisation systématique d’un ECG par exemple), les interactions médicamenteuses, …
        • Des cas de dégradation ont été rapportés depuis le déremboursement de ces spécialités.
        • Selon les neurologues, les méta analyses plaident pour une efficacité modeste mais avérée sur des paramètres cognitifs mais aussi fonctionnels et comportementaux.
        • Ces produits sont dans certains cas une alternative aux neuroleptiques.
        • La complexité du circuit du médicament, si les médicaments sont apportés par les familles mais administrés par les IDE car patients non autonomes (lieu de stockage, …), peut être une source de non-qualité et de risques. Aspects médico-économique : Il est important de signaler que les prescriptions médicamenteuses hospitalières Exécutées en Ville (PHMEV) du GHT vers la ville ont baissé de 38% en montant remboursé (69 000 euros en 2017 versus 42 000 euros en 2018) et le nombre de patients est passé de 600 à 433 patients sur la même période soit une baisse de 28% (source : données fournies par la CPAM 77).

5.      Décision de la comedims

  • conserver notamment pour les patients en long séjour de 2 spécialités sur 4 (Rivastigmine et Mémantine) pour la poursuite du traitement.

6.      Actions mises en place

  • Recommandation de la comedims aux prescripteurs de Réévaluer le bénéfice risque chez tous les patients sous traitement.
  • 2 spécialités conservées dans le cadre de la poursuite du traitement.
  • 2 spécialités retirées du livret du GHT (établissement fusionné).
  • Initiation du traitement : exceptionnellement par un gériatre spécialisé ou neurologue.

7.      Communication

  • Communication de l’avis de la comedims à tous les experts participants, les acteurs intra et extra-GHT.

8.      Bénéfices attendus de la démarche

  • Prise de décision collégiale ou chaque prescripteur est au courant et peut s’exprimer notamment lorsque les discussions et les décisions peuvent impacter leurs pratiques cliniques.

9.      Résultats non attendus

  • Cette discussion entre experts de terrain a remis en cause la décision d’arrêter les traitements chez tous les patients grâce à la qualité des avis.
  • Progression de la connaissance des membres de la comedims qui a été forte sur ce sujet ? cliniques, bénéfices risques, éthique, aspects économique (PHMEV)…
  • Sujet à priori facile à traiter car déremboursé implique retrait du livret mais une analyse globale de la vraie vie est plus complexe.

10. Critique de la méthode employée

Difficulté à avoir une association de patients (avis patients compliqués à recueillir aux vues de leur pathologie) avec un avis éclairé, ceci est lié au fait que c’est une de nos premières e-comedims® donc plusieurs aspects à gérer par le pilote de la comedims.

La consultation des experts nécessite d’avoir un réseau d’experts suffisant en intra et éventuellement en extra GHT sur certains sujets, ce qui n’est peut-être cas de tous les pilotes de comedims.

11. Discussion

La méthodologie de consultation des experts pour un avis de comedims est classique.

L’apport de l’outil e-COM.care réside entre autres, sur la mise à disposition aux experts de la bibliographie sans que ceux-ci ne soient obligés de les imprimer, les télécharger et enregistrer mais en consultation directe. L’interactivité sur le même support (chat) est plus grande et le nombre d’experts est de ce fait plus élargi.

Le partage d’un compte rendu issu d’une très large consultation peut être bénéfique aux hôpitaux qui n’ont pas beaucoup d’experts dans le domaine.

Un temps suffisant de préparation (bibliographie, sélection des experts) est indispensable à la qualité des avis.

Une des difficultés de cette méthodologie est le changement des habitudes car le fait de s’exprimer sur le chat nécessite un temps d’adaptation et une certaine assurance et le pilote de comedims doit jouer, dans ce cas, son rôle de « community manager ».

12. Conclusion

La décision de notre comedims a été largement étayée par plusieurs avis d’experts (x neurologues, y gériatres, z pharmaciens, x CRPV). Les membres de la comedims ont voté au vu de ces avis.

Notre comedims se donne le droit de consulter les experts sur tous les sujets qu’elle estime pertinents, cette approche est possible grâce à la plateforme e-COM.care.

La comedims reste vigilante sur l’évolution des stratégies dans cette pathologie et les éventuels textes règlementaires dans ce domaine.


[1] N Engl J Med. 2004 Dec 9;351(24):2509-18 Rivastigmine for dementia associated with Parkinson’s disease.

[2] La HAS dans son avis sur le parcours de mai 2018 (Guide parcours de soins des patients présentant un trouble neurocognitif associé à la maladie d’Alzheimer ou à une maladie apparentée) souligne que dans la maladie à corps de Lewy (MCL), que la mélatonine en préparation magistrale ou commercialisée, ou la rivastigmine peuvent être efficaces.